Coronavirus, la Fase 2: attenzione al case fatality rate

Viene chiamata “Fase 2” l’iniziale allentamento delle restrizioni verso un lento ritorno a quella quotidianità ormai abbandonata dall’inizio del lockdown, circa un mese fa. Ci sono varie ipotesi, che spaziano dalla creazione di turni per andare a lavorare, alle Università da lasciare chiuse, all’accesso ai negozi scaglionato… Non sappiamo bene tutte le caratteristiche che questa fase avrà o quando essa inizierà, ma non vediamo l’ora che una ripresa, seppur lenta e graduale, avvenga. Necessaria sicuramente per la tenuta psicologica dei cittadini e per l’economia del paese, la Fase 2 deve fare però i conti con un protagonista che fa capolino dai numeri da cui siamo troppo spesso sopraffatti: il CFR, ovvero il case-fatality rate.

Cos’è il case-fatality rate?

Si tratta di un concetto molto semplice; il case fatality rate, che chiameremo per l’intero articolo con la dicitura inglese CFR, è noto in italiano come “tasso di letalità” Altro non è che il rapporto tra i decessi e i casi confermati, e ci dice quanto la malattia sia pericolosa per coloro che vengono infettati. Questa misura non deve essere confusa con il tasso di mortalità, che indica invece qual è il rapporto con tutta la popolazione esposta alla malattia, e non solo coloro che si sono ammalati, e rappresenta quindi il rischio di sviluppare la malattia in termini più generali. Non si spaventeranno i lettori, ma applichiamo un pizzico di matematica: il CFR sarà quindi una semplicissima divisione tra il numero totale di morti e il numero di casi affetti nella stessa popolazione e nello stesso periodo. Chiameremo il nostro numero di decessi N e il nostro numero di infetti I.

Il CFR può essere anche espresso come percentuale, semplicemente moltiplicando per 100. Questo è tutto ciò che ci serve per capire con serenità quanto vi spieghiamo ora.

Il CFR muta nel tempo e nello spazio

Come è intuitivo, nelle epidemie, il corretto CFR può essere calcolato solo al termine dell’epidemia stessa, ovvero quando si ha una corretta idea del reale numero dei contagiati; tutte le stime che vengono prodotte durante l’epidemia altro non sono che delle approssimazioni. CFR muta quindi nel tempo, ma anche nello spazio; questo perché dipende essenzialmente da come è distribuita demograficamente la popolazione (quali fasce d’età sono più a rischio), e da quanto siamo in grado di confermare la positività al test (quanti ne facciamo, a chi li somministriamo, eccetera). Focalizzandoci solamente sul suo cambiare nel tempo, è interessante notare come il CFR in Italia per Covid19 sia passato dal 3,1% al 7,2% nel periodo 24 febbraio-17marzo: queste discrepanze non riflettono un aumento di gravità della malattia, quanto più un artefatto statistico. Essendo nel mezzo dell’epidemia, conosciamo infatti solo la letalità apparente. Perché apparente? Perché non conosciamo il vero I.

Facciamo un esempio per capire meglio: se di 500 persone positive per Covid19 ne muoiono 10, avremo un CFR del 2%. Ma siamo sicuri di aver identificato tutti gli infetti correttamente? Sono davvero 500 o ne abbiamo dimenticato qualcuno? Ecco che, se gli infetti reali sono in realtà 1000, i 10 decessi portano ad avere un CFR di 1%. Col passare dell’epidemia e la nostra incapacità di controllare davvero il corretto denominatore le stime del CFR possono essere largamente distorte. Il dato quindi oscilla in misura dei metodi di rilevazione che vengono impiegati; è questo anche il motivo per cui il nostro CFR è molto più alto di altri paesi.

Perché CFR è il protagonista nella progettazione della riapertura?

Ci sono varie risposte a questa domanda, e dipende con che occhi si guarda il problema: se si indossando gli occhiali dell’epidemiologia, la risposta più rilevante in una logica di riapertura, è che stiamo appunto sottostimando il denominatore I, ovvero il numero dei malati reali.

È sempre più difficile, infatti, circoscrivere il contagio, e il numero dei casi accertati con il test è sempre più piccolo rispetto ai casi reali (il 30 marzo l’Imperial College è arrivato a stimare che sarebbero 6 milioni i reali contagi in Italia). Anche nel caso in cui non avessimo nuovi casi accertati con i tamponi, e CFR si stabilizzasse, non è detto che questo numero sia davvero stabile, né che zero casi nuovi corrispondano a zero casi reali. Se non consideriamo tutti i casi invisibili, ecco che basterà poco perché la curva epidemica ricominci a crescere esponenzialmente.

Un altro valore da tenere d’occhio è l'R0

Un altro valore che in queste settimane è stato largamente citato, e che però non siamo più in grado di rilevare correttamente poiché non conosciamo il reale denominatore I, è il basic reproduction number, o anche detto R0, ovvero il tasso di riproduzione, che indica la potenziale trasmissibilità della malattia. Fino a quando R0 sarà maggiore di 1, e quindi fino a quando un individuo infetto contagerà più di una persona, il numero di infetti aumenterà esponenzialmente. Purtroppo, è impossibile misurare correttamente anche R0 alla luce della nostra impossibilità di determinare con certezza quanti siano gli individui suscettibili al contagio.

Tornare indietro nel tempo è impossibile, come è impossibile correggere gli errori fatti all’inizio della pandemia, quando non si sono individuati correttamente i criteri per l’identificazione della popolazione a rischio e non si è praticato uno screening sistematico degli infetti. Dobbiamo essere cauti per non incorrere in un ulteriore errore: se porremo fine al nostro confinamento sulla base dell’apparente stabilizzazione della letalità, o su una stima di R0 vicino a 1, senza però avere pronto un programma di screening sistematico per i “liberati”, l’eventualità di una ricaduta è molto probabile.

È indispensabile entrare, prima o poi, in questa tanto aspettata Fase 2, ma bisogna che tutti, dalle amministrazioni ai singoli cittadini sappiano come è corretto agire. È indispensabile che si mantengano per diverso tempo le norme di distanziamento sociale; che vengano prese le corrette misure sopracitate atte a rintracciare per quanto possibile tutti i potenziali ancora contagiosi con screening rigorosi; che ognuno di noi resti a casa alle prime lineette di febbre sul termometro; che non si urli al “cessato allarme” al primo segno positivo di ripresa e che rimanga alta l’allerta nelle strutture ospedaliere. Che ognuno di noi continui a lavarsi le mani e mantenga le corrette norme di igiene in ambiente domestico, e metta in conto che è forse meglio aspettare per andare allo stadio, o al cinema, o a teatro.

Disinfettanti "fai da te" contro il SARS-CoV-2

In questo periodo la disinformazione e le fake news riguardanti vari aspetti del nuovo Coronavirus dilagano indisturbati nel web. Da molti giorni girano su internet anche presunte “ricette” per creare disinfettanti fai da te in sostituzione ai prodotti certificati ormai andati a ruba. Purtroppo molti di questi siti web riportano le ricette in modo sbagliato a causa di un’errata interpretazione delle linee guida esplicitate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per la preparazione di disinfettanti che sono indirizzate esclusivamente a produttori locali autorizzati. Come risultato, molte delle preparazioni casalinghe possono risultare inefficaci o addirittura pericolose per l’uomo, con conseguente rischio di intossicazione.

La pericolosità di questi rimedi "fai da te" è dovuta principalmente a due aspetti: la prima riguarda la natura chimica delle sostanze utilizzate, che sono altamente infiammabili e corrosive per la pelle; la seconda riguarda il corretto utilizzo dei reagenti da parte dell’utente e la mancata disposizione di apposite misure precauzionali. In commercio sono disponibili due tipologie di disinfettanti autorizzati: uno per la cute integra e uno per le superfici. Generalmente, il primo è a base di etanolo (alcol etilico 70-80%), il secondo a base di sodio ipoclorito (la nota candeggina).

Molte delle preparazioni casalinghe possono risultare inefficaci o addirittura pericolose per l’uomo, con conseguente rischio di intossicazione

Sulla base delle caratteristiche di pericolo delle sostanze sopraindicate, l’Istituto Superiore di Sanità sconsiglia vivamente la preparazione in casa i prodotti ad azione disinfettante.

Tuttavia, a causa del fenomeno di “isteria collettiva” collegato all’emergenza sanitaria in corso, non sempre i prodotti certificati sono reperibili nei supermercati o nelle farmacie a noi più vicine, e non potendo effettuare lunghi spostamenti, l’utilizzo di prodotti casalinghi per la sanificazione delle superfici diventa una via percorribile.

In questo articolo descriveremo le linee guida da applicare per un corretto utilizzo delle sostanze in questione e cercheremo di riportare in modo dettagliato ed accurato i procedimenti per la preparazione autonoma di soluzioni disinfettanti, al fine di evitare potenziali effetti negativi sulla salute.

Quali sono i reagenti chimici realmente efficaci?

Recenti studi hanno mostrato che il virus SARS-CoV-2 può essere inattivato nel giro di un minuto da soluzioni alcoliche al 70%, da soluzioni di perossido di idrogeno 0.5% o ipoclorito di sodio 0.1%. Per quanto riguarda l'inattivazione termica, l’OMS ha riportato che è sufficiente un’esposizione a 56 °C per almeno 30 minuti.

Quando vanno utilizzate le soluzioni disinfettanti fai da te?

I tempi di sopravvivenza del virus su alcune superfici possono arrivare fino a giorni, ma difficilmente la carica infettiva raggiunge valori che richiedano una disinfezione sistematica di tutto ciò che viene in contatto con il mondo esterno e con le altre persone. Norme igieniche severe devono essere applicate in ambito sanitario, ma negli ambienti domestici è sufficiente essere un po’ più scrupolosi del solito per ridurre il rischio di portarsi a casa il virus. È sufficiente quindi sanificare le superfici che più frequentemente ricevono un contatto con l’esterno.

• Ambienti e superfici di passaggio esterno-interno di casa: pavimenti, le superfici di eventuali tavolini portaoggetti, chiavi e maniglia della porta d’ingresso, corrimano, pavimento, pianerottolo, superfici del citofono e campanello, interruttori.

• Superfici sensibili e apparecchiature: Per disinfettare superfici sensibili come ad esempio la tastiera del computer, smartphone, auricolari e microfoni, la soluzione migliore è di passarci sopra un panno inumidito con prodotti a base di alcol o candeggina.

• Utilizzo dell’automobile: maniglie di apertura esterne ed interne e tutte le superfici di frequente contatto con le mani (freno a mano, volante, quadro radio, ecc…).

• Acquisto beni di prima necessità: non introdurre la busta della spesa in casa, lasciare all’ingresso e trasferire le confezioni una alla volta. Sanificare a fondo con le soluzioni indicate (meglio etanolo e perossido di idrogeno) tutte le confezioni CHIUSE prima di introdurle in cucina. Per frutta e verdura è sufficiente un lavaggio con acqua corrente.

In quali situazioni si può applicare la tecnica di sterilizzazione mediante calore?

L'inattivazione termica può tornare utile per la pulizia di quegli oggetti che potrebbero rovinarsi in seguito al trattamento con le sostanze chimiche sopraindicate oppure per la pulizia di biberon, ciucci e giocattoli destinati a bambini e neonati. Nel caso in cui ci dovessimo trovare a sterilizzare degli abiti, a causa di contatti ravvicinati con persone infette, bisogna impiegare delle temperature di lavaggio alte (60°C) oppure l’utilizzo di detersivi a base di candeggina classica (da considerare in base al capo da trattare).

Quali sono le misure precauzionali da impiegare quando si preparano i disinfettanti “fai da te”?

L’ipoclorito di sodio è irritante per pelle, naso e occhi, mentre l’alcol è pericoloso perché altamente infiammabile. E' quindi opportuno prendere precauzioni durante la preparazione di queste soluzioni casalinghe, indossando protezioni personali quali guanti e occhiali (per proteggersi da eventuali schizzi di candeggina). È bene arieggiare le stanze, sia durante che dopo l’uso dei prodotti per la pulizia, per evitare possibili intossicazioni. Una volta preparati i disinfettanti, è buona pratica applicare delle etichette di riconoscimento alle bottiglie, che non devono in nessun caso rimanere in giro per la casa in forma anonima alla portata di bambini o animali.

Un comune e pericoloso errore nelle preparazioni "fai da te" domestiche è quello di miscelare prodotti diversi. Per riportare un esempio, l’ipoclorito di sodio, se mescolato ad ammoniaca o acidi (altri detergenti per la casa), può sviluppare come sottoprodotto cloro gassoso che ha effetto soffocante ed è altamente tossico.

Gli agenti disinfettanti per la persona devono essere utilizzati con attenzione per evitare che le pratiche di igiene non alterino la superficie della cute ed affinché il ruolo di barriera non venga compromesso. Il lavaggio troppo frequente, oppure con eccesso di detergente, può infatti causare delle lacerazioni agli strati dell’epidermide con minore capacità da parte di esse di trattenere l’acqua. Il risultato è una secchezza della cute associata a dermatite, e nei casi più gravi, ad infezione da parte di agenti infettivi che entrano attraverso le fessurazioni provocate dalla disidratazione.

Di seguito, alcune semplici "ricette" da preparare tranquillamente in casa seguendo le linee guida appena discusse.

Shirley Genah

Coronavirus, quando finirà? Come si stima la fine di una pandemia

Alzi la mano chi, in queste settimane, si è posto questa domanda. Ogni giorno leggiamo i numeri più disparati, e cercare di dare un senso a tutte le informazioni risulta molto difficile, anche per i più esperti. La speranza che ci accomuna è quella di voler porre la parola fine a questa emergenza; ma una risposta sicura e univoca esiste?

Risposta breve:

No, non sappiamo con certezza quando tutto questo finirà.

Risposta lunga:

Sono anni che le organizzazioni scientifiche e gli esperti di politiche sanitarie avvisavano circa la nostra impreparazione a far fronte ad una nuova pandemia. Era, per altro, per molti, solo una questione di tempo perché tale pandemia scoppiasse; a fine 2019 una simulazione dello stesso Dipartimento di Salute statunitense con il nome in codice “Crimson Contagion” aveva immaginato un’influenza pandemica, originata proprio in Cina, che avrebbe portato ad oltre 500.000 morti. E sempre a fine 2019, il JHCHS, Centro di ricerca di Sicurezza Sanitaria della nota Johns Hopkins, aveva ospitato “Event 201”, analisi circa un simulato focolaio epidemico causato proprio da un coronavirus. Il risultato? L’esercizio aveva predetto la morte di oltre 65 milioni di persone.

Nessun complotto all’orizzonte: nessuno ci ha tenuto nascosto COVID-19, gli USA non l’hanno creato per qualche strana ragione, né tantomeno la stima della Johns Hopkins deve portare a pensare che in questa nostra emergenza moriranno in così tanti. Il messaggio principale è però che la pandemia era prevedibile, e tuttavia non l’abbiamo prevista. Così come non abbiamo adottato le corrette misure per tempo, né c’è stata una corretta informazione, mediatica e istituzionale. Possiamo però predire la fine?

Le previsioni dipendono dalla qualità dei dati e dalle assunzioni nei singoli modelli statistici

Le previsioni sull’infezione e sul bilancio delle vittime si basano sul campione e pertanto sulla qualità dei dati disponibili. Da un punto di vista metodologico, regna l’incertezza circa troppe variabili: su quelle esogene, ovvero le politiche restrittive messe in atto, che si differenziano di paese in paese, su quelle relative al processo, ovvero come vengono contati i morti e gli infetti, anche queste diverse tra paesi, e su alcune variabili epidemiologiche più generali, circa la diffusione del virus per esempio. Per questo vediamo ogni giorno diversi scenari, chi ci dice che per Pasqua possiamo tornare alla tranquillità, chi è alla disperata ricerca del giorno X per il famigerato “picco”. Perché dipende da quali assunzioni facciamo nei singoli modelli statistici, e dalle semplificazioni in essere di volta in volta.

Se dal punto di vista psicologico e sociale voler trovare una data certa è comprensibile, i modelli e le stime di questi giorni che si basano ognuno su assunzioni a priori diverse non possono dare certezze. Molti dei modelli di previsione si basano per esempio sulla pandemia del 2009 (l’ultima prima di COVID-19), che però era un sottotipo di virus influenzale: siamo sicuri che il nuovo coronavirus si comporti in modo analogo? E ancora, altri modelli prevedono di livellare le strategie di contenimento presupponendo che ognuna di esse abbia la stessa forza nel ridurre il contagio, oppure si fanno paragoni con quanto accaduto in Cina. Senza contare che i dati stessi, su cui i modelli si basano, sono in primis oggetto di dubbio. Per una serie di ragioni, alcune delle quali indipendenti dalla nostra volontà, mentre altre legate alla metodologia non corretta adottata soprattutto nelle prime fasi, i numeri che vediamo ogni giorno aggiornati dalla Protezione Civile sono poco utili. Incompleti, non aderenti, parziali, non uniformi e incostanti, i dati disponibili devono essere presi talmente tanto con le pinze, che noi di Mada abbiamo deciso di non fornire aggiornamenti quotidiani né periodici sull’andamento del contagio, quanto invece contribuire a raccontare la diffusione al di là dei numeri.

In definitiva, quando finirà?

Le previsioni, seppur parziali, sono molto utili per pianificare strategie e interventi, ma rimangono poco interessanti per il cittadino comune, che rischia di aggrapparsi fiducioso ad una data, con l’alto rischio di vedere le proprie speranze disattese. Ci sono molte incognite e ad ora non ci sono elementi per fare previsioni certe attraverso modelli predittivi attendibili. Questo però non deve demoralizzarci, più di quanto non lo siamo già, vista la situazione, né farci prendere dallo sconforto: indipendentemente dalla data di fine epidemia, dobbiamo tenere bene a mente che il ritorno alla normalità dovrà essere graduale, per non vanificare gli sforzi di queste settimane.

Carlotta Jarach